Příliš pozdě na dítě?

Doc. MUDr. Tonko Mardešić CSc., vedoucí lékař jedné z reprodukčních klinik, a MUDr. Tereza Kosová, vedoucí porodních sálů v pražské porodnici, gynekoložka, která se v minulosti věnovala i reprodukční medicíně, nám ale udělali trochu čáru přes rozpočet, když se nám, navzdory očekávání, do protipólu sešly dvě odpovědi PROTI. Byla by ale škoda je nezveřejnit, protože ačkoli jsou obě spíše proti zvyšování věkové hranice a z hlediska medicínského se shodují poměrně jednoznačně, tak každý zmiňuje i další trochu jiné důvody a nahlíží na problematiku odlišně. Je to jen důkazem toho, že rozhodnutí o umělém oplodnění  – a rodičovství obecně  – často není jen otázkou medicíny, ale do hry vstupují i jiné společenské faktory – hodnotové, emoční i politické.

Sama jsem ve vytyčeném čase akceptovatelném společností stihla dětí dost, ale je to nějaká zásluha? Není to do značné míry štěstí, za které nepřestanu děkovat? Proto bych ráda přeci jen kvůli vyváženosti zmínila pár věcí, které v názorech odborníka a odbornice nezazní. Ty, co zazní, nezmiňuji, přestože se s mnoha z nich ztotožňuji.

Umělé oplodnění není podle mě pouze rozmar nezodpovědných žen, je to rozhodnutí, ke kterému se žena nebo pár nějaký čas odhodlává. Svou roli v tom hraje pocit selhání, strach z nepříjemného procesu, strach ze zklamání. Když se žena v 41 letech pro tento krok rozhoduje, pravděpodobně ví, jaká rizika podstupuje, asi tuší, že pravděpodobnost úspěchu s každým dalším měsícem klesá. Ale život často přináší nečekané události v tu nejméně vhodnou dobu, některé věci prostě naplánovat nelze. Často omílaným argumentem je, že ženy lehkovážně odkládají mateřství, budují kariéru, kupují nemovitosti, a pak se nestačí divit. Problém ale je, že tyto ženy na hrazení výkonu pojišťovnou zas tak závislé nebudou. A o tom je tady řeč. Protože podstoupit oplodnění a zaplatit si jej mohou až do 49 let. Projdou tímto procesem, a tím naplní všechna zmiňovaná negativa -  statisticky se zvýší riziko neúspěchu, stejně jako procento potratovosti (protože se zvýší pravděpodobnost závažného genetického postižení plodu). Citelně se to dotkne těch, které by v pozdějším věku měly o umělé oplodnění opravdu zájem, ale nemohou si to finančně dovolit. Napadají mě situace jako úmrtí staršího dítěte, příchod nového partnera či partnerky, touha po dalším dítěti, které však „v limitu“ nestihly… Omezujícím faktorem tedy ve skutečnosti není věk ženy, ale její koupěschopnost.

Dalším argumentem proti zvýšení věkové hranice je „návratnost investic“. Plýtvání je jistě špatné a je dobré od něj lidi odrazovat, ale v době, kdy měsíc léčení řady onemocnění, která jsou dlouhodobá, stojí více než polovinu ceny zmiňovaného zákroku, není trochu alibistické zaklínat se mantrou racionalizace vynaložených nákladů? O kolika ženách se tady bavíme? Je to pro pojišťovny ruinující záležitost?

Nevím, jestli je ideologické východisko „každé dítě, dobré dítě“, které je hlavním argumentem MPSV pro zvýšení věkové hranice, dostačující. Ani si nejsem jistá, zda něco takového, jako je rození dětí, můžeme díky medicíně posouvat až do věku dříve akceptovatelném spíše pro babičky. Jen mám takové tušení, že se nám do debaty o právu žen rozhodovat o vlastním těle vkrádají krom jejich finančních možností ještě zájmy někoho úplně jiného, než jich samotných.

Teď už ale přenechme slovo fundovaným. Ptali jsme se, co si myslí o chystané změně z hlediska zvýšení věkové hranice a poprosili jsme je také o vyjádření k nové možnosti pro ženy podstoupit umělé oplodnění i bez souhlasu partnera.

Doc. MUDr. Tonko Mardešić CSc.

Délka lidského života se stále prodlužuje, vyššího věku se dožíváme v relativně dobrém zdraví. To bohužel často svádí k mylné představě, že i na reprodukci a založení rodiny máme stále dost času. Ženy tak odkládají své první těhotenství do stále vyššího věku a průměrný věk rodiček se trvale zvyšuje – v roce 2015 poprvé v historii překročil 30 let. Přírodu však tyto naše změny hodnot nezajímají. Plodnost žen je nejvyšší mezi 20-25 lety a poté začíná nezadržitelně klesat – poměrně pomalu do 35, poté se tento pokles zrychluje a otěhotnět po čtyřicítce je pro většinu žen již problematická, často nemožná záležitost. Pokročilý reprodukční věk ženy je dnes jednou z hlavních příčin zvyšujícího se počtu párů s poruchou plodnosti v populaci. Se stoupajícím reprodukčním věkem ale také stoupá riziko potratu či porodu plodu s geneticky podmíněnou abnormitou – zejména Downova syndromu. Ve věkové skupině nad 40 let až 50% všech rozpoznaných těhotenství končí neúspěšně potratem. Příčinou všech výše uvedených skutečností je postupně klesající počet vajíček ve vaječníku a v souvislosti s věkem zvyšující se procento geneticky abnormálních pohlavních buněk. Tyto aspekty reflektuje do jisté míry i stávající legislativa upravující úhradu mimotělního oplodnění (in vitro fertilizace – IVF): je snaha racionálně investovat finanční prostředky do léčebných postupů s reálnou nadějí na úspěch. Pokud bylo v prvních dvou léčebných cyklech přeneseno do dělohy jedno embryo, jsou hrazeny každému páru 4 cykly IVF (v případě přenosu 2 embryí pouze 3 cykly). Kromě počtu cyklů je dalším aspektem věk ženy- v nedávné době došlo ke snížení horní věkové hranice omezující úhradu z všeobecného zdravotního pojištění ze 40 na 39 let. Bude-li přijat návrh na zvýšení horní věkové hranice pro úhradu z všeobecného zdravotního pojištění na 43 let, je nutno počítat s výrazným poklesem úspěšnosti léčby v této věkové kategorii. Dalším aspektem je vyslání určitého signálu, že s otěhotněním není třeba spěchat a na případnou léčbu je dost času. Doporučení odborné společností (Sekce asistované reprodukce ČGPS) je proto návrat k horní věkové hranici 40 let (případně zvýšit na 41 let) a nově zohlednit to, zda žena po mimotělním oplodnění již otěhotněla a porodila (tak, jak je tomu v některých jiných zemích): v případě porodu po IVF by pár měl znovu nárok na úhradu 4 cyklů IVF, jakoby žádnou léčbu neabsolvoval. Současná právní úprava také vyžaduje před mimotělním oplodněním písemný souhlas muže a ženy s plánovanou léčbou a vylučuje z léčby lesbické páry a ženy bez partnera. Není tajemstvím, že lesbické páry toto ustanovení zákona různými způsoby obcházejí, případně jsou nuceny k vysoce rizikovému chování. Navíc všechny studie prokazují naprosto identický psychosociální a sexuální vývoj dětí vychovávaných v rodinách, kde oba rodiče jsou stejného pohlaví, v porovnání s „klasickými“ rodinami. Současný zákon tedy těmto párům v přístupu k těhotenství nezabrání, pouze jim tuto cestu komplikuje. Zcela jiná problematika, vyžadující širokou diskuzi, je léčba žen, které nemají mužského partnera.

Rozvoj reprodukční medicíny umožnil otěhotnění a porod zdravého dítěte milionům párů na celém světě, které by ještě nedávno byly odsouzeny k bezdětnosti. I přes tyto možnosti je nezbytné trvale upozorňovat na skutečnost, že odkládání prvního těhotenství na dobu po 35. roce představuje riziko poruchy plodnosti s následnou nutností (někdy i komplikované) specializované léčby.

MUDr. Tereza Kosová

Nejsem pro prodloužení hrazení pojišťovnou do 43 let.

Myslím, že asistovaná reprodukce se stává společensky neúnosným byznysem, především proto, že do ní v posledním roce vstoupila silná politická lobby. Z hlediska medicínského, morálního i fyziologického je to naprostý nonsens. Stimulace vaječníků a úspěšnost IVF je v tomto věku asi kolem 13 - 15 %. Přesto, že jsem psychologicky zastánkyní pozdního rodičovství, myslím, že hranice hrazená pojišťovnou by měla být maximálně do 39 - 4O let, jak je to dnes, tam se vejdou všechny opozdilkyně, které to ještě myslí s rodičovstvím vážně. V této zemi je už tak v asistované reprodukci maximálně benevolentní systém po všech stránkách.

Výjimku bych nechala pro zdravotně postižené jedince  – např. u žen, s předčasným selháním vaječníků zejména po onkologických onemocněních (ozařování, chemoterapie, rakovina prsu, vrozené vývojové vady, pozánětlivé stavy) a u mladých mužů s prokázanou zdravotní příčinou. Tam bych byla pro hrazení alespoň částečné u dárcovských cyklů (darované oocyty, darované spermie) i po čtyřicítce. To samozřejmě skýtá prostor pro korupci, ale to by se dalo jistě ošetřit. Jistě by této výjimce měly předcházet nějaké neúspěšné pokusy o graviditu z asistované reprodukce.

K tomuto názoru mne vede především to, že na mnoho vážných chorob, jako je roztroušená skleróza, onkologická onemocnění, hospice a péče o staré a umírající, se v systému stále nenacházejí potřebné finance. Jestli někdo touží svůj život naplnit rodičovstvím, jistě má v těchto věcech jasno již kolem 30 let a v případě problémů má ještě 10 let celkem komfortního řešení s pomocí pojišťovny.

Co mi ale připadá v našem systému nespravedlivé, a jistě bych hlasovala pro změnu, je, že single ženy nemají možnost oficiálně požádat o IVF a absolvovat jej.

Myslím, že lidé po čtyřicítce jsou ve valné většině už dostatečně dobře situovaní, aby si mohli dovolit asistovanou reprodukci platit. Taková je, alespoň moje zkušenost z doby, kdy jsem v centru asistované reprodukce pracovala.